Formularze
Nr. tel. +48 56 612-60-75      Nr.tel.kom. :+48 660-000-166

     Wzory umów i skierowań na badania

 

UMOWA ......../2012

                           O OBJĘCIU PROFILAKTYCZNĄ OPIEKĄ ZDROWOTNĄ

dnia 2012-...................... w Toruniu
pomiędzy :

nazwa firmy-pieczęć nagłówkowa :................................................................................

a Prywatnym Gabinetem Lekarza Medycyny Pracy "WCH" Wojciechem Chabior lek.med.
specjalistą medycyny pracy,z siedzibą w Toruniu, przy ul.Szczęśliwa 28, zwanym w dalszej
części umowy "Zleceniobiorcą", została zawarta umowa o następującej treści :

                                                              §1
Zleceniodawca jako pracodawca zleca, a Zleceniobiorca przyjmuje zlecenie na wykonanie
usług i świadczeń zdrowotnych dla pracowników Zleceniodawcy.
                                                              §2
1. Opieka zdrowotna obejmuje świadczenia, do których zapewnienia Zleceniodawca jest
zobowiązany na podstawie Kodeksu pracy, Kodeksu drogowego, Ustawy o Transporcie
Drogowym oraz ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. Z
1997r. Nr 96 poz. 593 z późn. zm.) oraz przepisów wykonawczych do tych ustaw, a w
szczególności: wykonywanie badań wstępnych, okresowych i kontrolnych
przewidzianych w Kodeksie pracy.

2. Każdy pracownik podlegający badaniom wymienionym w ust. 1 pkt. 1, posiadał będzie
skierowanie wystawione przez Zleceniodawcę.
Skierowanie, o którym mowa, będzie zawierało informacje określone w Rozporządzeniu
MZiOS z 30 maja 1996r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników,
zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich
wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996r. Nr. 69 poz.332
z późn. zm.).
3. Zleceniobiorca po wykonaniu badań, o których mowa w ust.1 pkt 1, wyda pracownikowi
zaświadczenie lekarskie o zdolności lub niezdolności do pracy na danym stanowisku.

                                                              §3
1. Zleceniobiorca oświadcza, że jest uprawniony do wykonywania badań i innych świadczeń
zdrowotnych będących przedmiotem umowy.
2. Zleceniobiorca ma prawo zlecić wykonanie niektórych świadczeń, w szczególności badań
diagnostycznych i specjalistycznych konsultacji lekarskich innym podmiotom
wykonującym te badania.

                                                              §4
Zleceniodawca zobowiązuje się wobec Zleceniobiorcy do:
1. Przekazywania informacji o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub
warunków uciążliwych wraz z aktualnymi wynikami badań i pomiarów tych
czynników.
2. Zapewnienia udziału w komisji bezpieczeństwa i higieny pracy na terenie zakładu
pracy.
3. Zapewnienia możliwości przeglądu stanowisk pracy w celu dokonania oceny
warunków pracy.
4. Udostępniania dokumentacji wyników kontroli warunków pracy, w części odnoszącej
się do ochrony zdrowia.
                                                              §5
Należność płatna będzie gotówką w dniu rozpoczęcia badania i otrzymania faktury
lub przelewem w przypadku dodatkowych pisemnych uzgodnień.
                                                              §6
1. Zgodnie z regulacjami Kodeksu Pracy strony mogą rozwiązać umowę po upływie 12 m-
cy, za jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia ze skutkiem prawnym na koniec
miesiąca kalendarzowego.
2. Umowę zawiera się bezterminowo.
                                                              §7
Wszelkie spory na tle umowy strony będą rozstrzygać polubownie. W razie niemożności
polubownego rozwiązania sporu sądem właściwym dla jego rozstrzygnięcia będzie sąd
powszechny właściwy dla siedziby Zleceniobiorcy.
                                                              §8
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednej dla każdej
ze stron.
Podpisy stron,
Zleceniobiorca :
Zleceniodawca : 

Skierowanie na badanie profilaktyczne

 

..............................................................................................................................................dnia.............................
pieczątka firmy z regonem                                                        miejscowość
 
          Skierowanie na badania profilaktyczne
do Prywatnego Gabinetu Lekarza Medycyny Pracy
                    " WCH"  Wojciech Chabior
            lek.med.specjalista medycyny pracy

              Zakład pracy ponosi odpowiedziałność za treść skierowania na badania profilaktyczne (Dz.U.Nr 69 z 1996r.par.4)              

Skierowanie na badanie lekarskie do celów sanitarno - epidemiologicznych

« jesteśmy w sieci »
Gabinet Lekarza Medycyny Pracy